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湖北金獅礦業(yè)股份有限公司“2015.7.9” 一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)布時間:2021-01-25

2015年7月9日12時35分左右,湖北金獅礦業(yè)股份有限公司猴子巖鋁土礦+190m中段平硐西150m處,工人在第3號礦房6號溜礦井口對扒渣機(jī)進(jìn)行檢修作業(yè)時,被井口落石砸中,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。

事故發(fā)生后,湖北金獅礦業(yè)股份有限公司未依法向當(dāng)?shù)厝嗣裾踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。2015年9月22日,市安監(jiān)局接到新華社半月談新媒中心楊紅艷電話舉報(bào)稱“2015年7月9日中午12時左右,湖北金獅礦業(yè)礦工黃顯平在工作中被礦上掉下來的石頭砸傷,經(jīng)治療無效死亡。”市安監(jiān)局接到舉報(bào)后于2015年9月22日電話通知南漳縣安監(jiān)局要求“盡快核查情況,并將調(diào)查核查情況報(bào)市安監(jiān)局和反饋給舉報(bào)人”。2015年9月28日,南漳縣安監(jiān)局將該起事故舉報(bào)的核查工作安排到縣安監(jiān)局執(zhí)法大隊(duì)。2015年10月12日,南漳縣安監(jiān)局根據(jù)事故舉報(bào)線索向南漳縣人民政府報(bào)送了“關(guān)于成立事故聯(lián)合調(diào)查組的請示”。2015年10月12日下午,新華社半月談新媒中心舉報(bào)人楊紅艷等一行3人到南漳縣安監(jiān)局詢問事故核查情況,縣安監(jiān)局告知舉報(bào)人該局已向縣政府報(bào)送了成立事故聯(lián)合調(diào)查組的請示,待政府批復(fù)后立即開展事故調(diào)查。2015年10月14日,舉報(bào)人楊紅艷再次向市安監(jiān)局舉報(bào)稱“9月22日舉報(bào)的金獅礦業(yè)礦難事故涉嫌瞞報(bào),要求盡快核查并回復(fù)”。

2015年10月中旬,南漳縣成立了由安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會、城關(guān)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)同志參加的“7.9”事故舉報(bào)調(diào)查組,并邀請縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。由于事故調(diào)查時間距事故發(fā)生時間已過3個多月,金獅礦業(yè)股份有限公司猴子巖鋁土礦在事故發(fā)生后一直停產(chǎn),礦上作業(yè)工人都已遣散,企業(yè)法定代表人劉義樹以在北京、上海籌措資金為由不回公司配合調(diào)查,死者家屬因事故賠償沒有全部到位也不配合調(diào)查,諸多因素給事故調(diào)查工作帶來很多困難和障礙,事故核查工作陷入窘境。  

2015年12月18日事故調(diào)查組向南漳縣人民政府申請延期調(diào)查,縣政府于12月21日作出批復(fù)同意延期。在后期的走訪調(diào)查中,事故調(diào)查組發(fā)現(xiàn)此前調(diào)查的有關(guān)證據(jù)與事實(shí)嚴(yán)重不符,事故調(diào)查組又重新找線索,找公司法定代表人劉義樹談話,講明法律法規(guī)和政策,經(jīng)過3個多月艱難調(diào)查,截止2016年2月15日,湖北金獅礦業(yè)股份有限公司相關(guān)人員在事故調(diào)查組調(diào)查詢問中承認(rèn)了發(fā)生生產(chǎn)安全事故。由于該企業(yè)涉嫌瞞報(bào)事故,市安監(jiān)局在聽取南漳縣安監(jiān)局報(bào)告后,于2016年2月22日向市人民政府報(bào)送成立事故調(diào)查組的請示,市政府于2016年2月24日批復(fù)同意成立湖北金獅礦業(yè)股份有限公司“2015.7.9”物體打擊事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),依法依規(guī),實(shí)事求是,注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘察,調(diào)查取證,綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

湖北金獅礦業(yè)股份有限公司(以下簡稱金獅礦業(yè)公司)成立于2005年3月31日,位于南漳縣城關(guān)鎮(zhèn)龍華大道199號 ,企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號:420624000009679,組織機(jī)構(gòu)代碼:77077943-6,注冊資本:2000萬元整,公司類型:股份有限公司,法定代表人:劉義樹,經(jīng)營范圍:鋁土礦開采,鋁鐵加工、銷售,化工產(chǎn)品的加工銷售。2013年2月4日經(jīng)湖北省國土資源廳批準(zhǔn)取得《采礦許可證》,證號為C420000201302313012875,該礦為地下開采鋁土礦,年生產(chǎn)能力8萬噸,有效期至2018年2月4日。2014年4月2日經(jīng)湖北省安監(jiān)局批準(zhǔn)取得《安全生產(chǎn)許可證》,證號為:(鄂)FM安許證字[2014]061156號,有效期至2017年4月2日。經(jīng)審查該礦法定代表人劉義樹,分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理陳新岳取得有非煤礦山主要負(fù)責(zé)人資格證,總工程師安存忠持有工程師資格證和主要負(fù)責(zé)人資格證,安檢部李啟科取得安全管理人員資格證,2名井隊(duì)長持有安全管理人員資格證,5名工人持有爆破作業(yè)人員許可證。以上持證人員均在有效期內(nèi)。

(二)猴子巖鋁土礦基本情況

1、礦區(qū)地理概況及范圍

金獅礦業(yè)公司猴子巖鋁土礦區(qū)位于南漳縣城關(guān)鎮(zhèn)猴子巖一帶,礦區(qū)距南漳縣城關(guān)鎮(zhèn)5公里,有公路相連,交通方便。礦區(qū)屬荊山山脈一部分,地勢西高東低,最高海拔+465.9米,最低海拔+190米,相對高差大部分在200米左右。礦區(qū)內(nèi)谷深山陡,地形較為復(fù)雜。礦區(qū)由4個拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定,其拐點(diǎn)坐標(biāo)為(1980西安坐標(biāo)系):①X:3513934.00,Y:19576628.00;②X:3513654.00,Y:19577148.00;③X:3512874.00,Y:19577310.00;④X:3513554.00,Y:19576329.00;礦區(qū)開采標(biāo)高為+355m—-50m,礦區(qū)面積為0.4682km2

2、開拓運(yùn)輸方式

該礦采用穿脈平硐加沿脈運(yùn)輸平巷的開拓方案。目前已形成的+260m、+220m、+190m三個中段平硐,各中段運(yùn)輸平巷坡度均為3‰——5‰,坡向平硐口以利于排水,平巷內(nèi)設(shè)簡易水溝,避讓硐室位于運(yùn)輸巷一側(cè)。各中段的運(yùn)輸均采用III5型礦山專用機(jī)動車將礦石運(yùn)至平硐口附近的礦石堆場,運(yùn)輸車輛載重量為2噸。

3、采礦方法及巷道布置

該礦礦體為急傾斜薄礦體,礦體和頂板巖石不穩(wěn)定,根據(jù)不同地質(zhì)條件設(shè)計(jì)采用淺孔留礦采礦法及分段礦房采礦法采礦。中段垂高30米,礦塊走向長40——50米,底柱高6.5米;礦房間柱寬度8米(中間開有天井);頂柱高度4.5——6米。

根據(jù)礦區(qū)地形條件,礦體賦存狀態(tài)及采用的采礦方法要求,設(shè)計(jì)確定中段高度為30米,首采區(qū)為3個中段,即由上至下分別為已經(jīng)形成的+260m,+220m,+190m三個中段。各中段之間掘進(jìn)人行通風(fēng)井,以確保各中段平硐間有兩個及以上人行安全出口。

(三)礦區(qū)建設(shè)開采條件的審查情況

2010年12月由湖北荊襄化工礦山設(shè)計(jì)研究院編制了開采設(shè)計(jì),2011年3月21日襄陽市安監(jiān)局以襄樊安監(jiān)函〔2011〕13號文審查批復(fù)。2013年6月由湖北荊襄化工礦山設(shè)計(jì)研究院對原開采設(shè)計(jì)進(jìn)行了變更,變更主要內(nèi)容為在原開采設(shè)計(jì)中增加了無底柱淺孔留礦采礦法,襄陽市安監(jiān)局以襄陽安監(jiān)函〔2013〕6號文審查批復(fù)。礦山建設(shè)完成后,2014年1月7日報(bào)襄陽市安監(jiān)局竣工驗(yàn)收,并取得了襄陽安監(jiān)函〔2014〕6號《關(guān)于對南漳縣金獅礦業(yè)有限責(zé)任公司猴子巖鋁土礦安全設(shè)施竣工驗(yàn)收的批復(fù)》。2014年4月2日經(jīng)湖北省安監(jiān)局驗(yàn)收,取得《安全生產(chǎn)許可證》,2015年該礦取得Ⅲ級安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦山。

經(jīng)審查,金獅礦業(yè)公司猴子巖鋁土礦證照齊全,礦井建設(shè)開采實(shí)際情況與開采設(shè)計(jì)基本相符。

(四)對事故瞞報(bào)的查證情況

2015年7月9日12時35分左右,金獅礦業(yè)猴子巖鋁土礦+190m中段平硐西150米處,第3號礦房6號溜礦井發(fā)生落石傷人事故。事故發(fā)生后,井隊(duì)長周廣宇安排現(xiàn)場2人將傷者黃顯平抬出洞外,并安排工人撥打“120”急救電話,安排駕駛員趙東海開車到公司向副總經(jīng)理陳新岳報(bào)告事故情況。陳新岳接到報(bào)告后立即趕到事故現(xiàn)場,詢問黃顯平傷情。“120”急救車到達(dá)后,先將黃顯平送到南漳縣人民醫(yī)院救治,下午4時左右又將傷者轉(zhuǎn)送襄陽市中心醫(yī)院救治。2015年7月12日19時19分黃顯平在市中心醫(yī)院救治無效死亡。2015年7月15日金獅礦業(yè)公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。從事故發(fā)生到受傷人員死亡達(dá)成賠償協(xié)議,金獅礦業(yè)公司沒有依法向當(dāng)?shù)厝嗣裾踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告事故情況。

2015年9月22日市安監(jiān)局接到新華社半月談新媒中心楊紅艷對該起事故的電話舉報(bào)后,值班人員按帶班領(lǐng)導(dǎo)要求,當(dāng)日用電話通知南漳縣安監(jiān)局,“要求盡快核查情況,及時將調(diào)查核查情況報(bào)市安監(jiān)局并反饋給舉報(bào)人”。2015年9月25日,金獅礦業(yè)公司在得知有新聞記者舉報(bào)事故后,為了應(yīng)對南漳縣安監(jiān)局調(diào)查,偽造了一份假的《賠償協(xié)議》,謊稱“黃顯平于2015年7月9日12時,吃完中午飯后,獨(dú)自一人騎摩托車下山辦事,行至值班室附近跌倒受傷,后經(jīng)搶救無效于2015年7月12日18時50分左右死亡。”后來在市、縣兩級安監(jiān)部門調(diào)查取證時,該公司分管領(lǐng)導(dǎo)對相關(guān)人員統(tǒng)一口徑,一直謊稱黃顯平是騎摩托車摔傷的,不是安全生產(chǎn)事故,并于2015年10月21日以書面形式向市、縣兩級安監(jiān)部門出具了黃顯平騎摩托車摔傷的事故情況報(bào)告和偽造的那份假《賠償協(xié)議》。截止2016年2月15日金獅礦業(yè)公司相關(guān)人員在調(diào)查詢問中才承認(rèn)該礦工人黃顯平是在+190m中段平硐第3號礦房6號溜礦井口對扒渣機(jī)進(jìn)行檢修時,被井口落石砸中,經(jīng)搶救無效死亡。并于2016年2月15日以書面形式向南漳縣安監(jiān)局報(bào)告事故真實(shí)情況。真實(shí)的事故報(bào)告距事故發(fā)生已達(dá)7個月之久。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:金獅礦業(yè)公司在事故發(fā)生后未依法報(bào)告事故,為了應(yīng)對事故調(diào)查,公司領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一被詢問人員口徑,歪曲事實(shí),謊稱非安全生產(chǎn)事故,偽造《賠償協(xié)議》,出具虛假事故報(bào)告,已構(gòu)成單位有組織瞞報(bào)、謊報(bào)事故。

(五)相關(guān)部門安全監(jiān)管情況

1、南漳縣安監(jiān)局依據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)及工作職責(zé),編制了《2015年度南漳縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃》,建立了執(zhí)法監(jiān)管干部駐礦包保制度,對金獅礦業(yè)猴子巖鋁土礦安派了一名執(zhí)法監(jiān)管干部駐礦。按照年度監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃駐礦包礦干部每季度對包礦的礦山進(jìn)行一次安全執(zhí)法檢查。截止2015年7月,包礦責(zé)任人王學(xué)勇對該礦進(jìn)行了3次安全檢查,檢查時邀請了局礦山科和市礦山專家參加,填寫《責(zé)令限期整改指令書》3份,《整改復(fù)查意見書》3份。

2、南漳縣城關(guān)鎮(zhèn)依照屬地管理規(guī)定,2015年與金獅礦業(yè)簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任狀,每月對該礦進(jìn)行一次安全檢查,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和開展隱患排查工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2015年7月9日8時,金獅礦業(yè)股份有限公司猴子巖鋁土礦+190m中段平硐有9名礦工進(jìn)礦作業(yè),井隊(duì)長周廣宇召開班前會后安排3名鑿巖工和一名爆破工先進(jìn)行排險再作業(yè);兩名三輪車駕駛員和一名扒渣機(jī)手負(fù)責(zé)扒礦運(yùn)礦,一名安全員在現(xiàn)場負(fù)責(zé)安全檢查,井隊(duì)長周廣宇也隨后進(jìn)礦跟班作業(yè)。+190m中段平硐3號礦房6號溜礦井處有3名作業(yè)人員,分別是扒渣機(jī)手唐會文、三輪車駕駛員唐會武和鐘福,主要負(fù)責(zé)扒礦和運(yùn)礦。10時左右,扒渣機(jī)手唐會文對井隊(duì)長周廣宇說:“扒渣機(jī)可能有點(diǎn)問題(操作時反應(yīng)慢),中午下班后幫忙看看。”12時30分左右,扒渣機(jī)手唐會文和大部分工人均已下班出井。周廣宇來到6號溜礦井口準(zhǔn)備檢查扒渣機(jī),三輪車駕駛員鐘福想再拉一車就對周廣宇說:“如果扒渣機(jī)沒有問題就給我上一車礦石”。周廣宇在試用扒渣機(jī)時看見鑿巖工黃顯平從巷道通過,周廣宇叫黃顯平過來幫忙聽一下扒渣機(jī)液壓箱有沒有異常聲音。12時35分,周廣宇在扒渣機(jī)操作臺操作,黃顯平站在液壓箱旁邊聽聲音,這時從6號溜礦井口滾落一塊巖石撞擊到黃顯平的左小腿(黃顯平的站位距6號溜礦井口有2米左右),巖石滾落到一側(cè)(滾落的巖石約40kg,0.017m3),黃顯平被巖石撞擊后跌坐在地上。周廣宇、鐘福看見后都跑到黃顯平身邊,問他:“怎么樣”,黃顯平說:“沒什么問題,就是腿有點(diǎn)疼。”周廣宇讓鐘??醋o(hù)黃顯平,自己跑到井口喊工友救人,并安排一名工人到山下打“120”急救電話。他們用梯子和紙板將黃顯平抬出礦井后,周廣宇又安排趙東海開車到公司向陳新岳副總經(jīng)理報(bào)告事故情況,并安排另一名工人到進(jìn)入礦山的三岔口處等救護(hù)車。13時35分左右,“120”急救車趕到,對傷者進(jìn)行簡單處理后送到南漳縣人民醫(yī)院,因?yàn)檎抵形缦掳鄷r間,南漳縣人民醫(yī)院急救室沒有對黃顯平進(jìn)行檢查,先輸液(打點(diǎn)滴),14時30分,醫(yī)生上班后對黃顯平傷情進(jìn)行檢查后說:“由于傷情比較嚴(yán)重,建議送到市里醫(yī)院去救治。”16時左右,黃顯平被送到市中心醫(yī)院救治,經(jīng)醫(yī)院初步檢查診斷:“傷者有失血性休克;左小腿腿毀損傷并肢體壞死;左脛骨中下段開放性粉碎性骨折;右股骨下段、右髕骨、右脛骨下段粉碎性骨折并下肢神經(jīng)損傷。”根據(jù)病情,市中心醫(yī)院于17時28分將黃顯平送入手術(shù)室做了截肢手術(shù)。7月12日19時19分,傷者黃顯平因失血性休克、創(chuàng)傷性休克經(jīng)市中心醫(yī)院救治無效死亡。

2015年7月15日,金獅礦業(yè)公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議,事故善后工作基本得到處理。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故的直接原因是鑿巖工黃顯平在協(xié)助檢修扒渣機(jī)時站位不當(dāng),背對井口不能隨時觀察溜礦井口礦石動態(tài)情況,且站立位置距溜礦井口距離2米左右,不符合安全要求,導(dǎo)致6號溜礦井口滾落巖石時被撞擊受傷。

(二)間接原因

1、檢修作業(yè)違規(guī)。該公司扒渣機(jī)操作規(guī)程規(guī)定“扒渣機(jī)操作員必須經(jīng)過培訓(xùn)考試合格后方可上崗,嚴(yán)禁無證操作。”而周廣宇為井隊(duì)長,黃顯平為鑿巖工,均不具有扒渣機(jī)操作、檢修資格。僅憑工作經(jīng)驗(yàn),擅自違規(guī)操作、檢修扒渣機(jī)。

2、組織機(jī)構(gòu)不健全。該礦未設(shè)立設(shè)備檢修機(jī)構(gòu),也未配備專職設(shè)備檢修人員。該礦設(shè)備大修一般從廠家聘請專業(yè)人員維修,小修一般由設(shè)備操作人員自己維修,沒有配備檢修機(jī)構(gòu)和人員。

3、檢修作業(yè)人員安全意識淡薄。扒渣機(jī)為移動礦山機(jī)械設(shè)備,在檢修時,應(yīng)選擇空間較大且頂幫安全可靠的巷道或硐室,檢修場所應(yīng)具備良好的照明條件。該次檢修作業(yè),扒渣機(jī)仍停在扒渣作業(yè)的穿脈平巷與底板運(yùn)輸巷交叉部位,沒有將扒渣機(jī)移至安全條件良好的區(qū)域。

4、安全管理不到位。該礦沒有配備檢修機(jī)構(gòu)和人員,井隊(duì)長周廣宇經(jīng)常違規(guī)檢修設(shè)備,作業(yè)人員安全意識淡薄等安全隱患,該礦在安全管理和安全檢查中一直沒有發(fā)現(xiàn)和整改。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,金獅礦業(yè)股份有限公司猴子巖鋁土礦“2015.7.9”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,且事故發(fā)生后該公司有組織的瞞報(bào)事故。

四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

1、井隊(duì)長周廣宇、公司安檢部安全員李啟科,公司作業(yè)人員安全意識薄,安全管理不到位,未履行安全管理職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議撤銷安全管理人員資格,責(zé)成金獅礦業(yè)公司按內(nèi)部規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

2、陳新岳,金獅礦業(yè)公司分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理,股份公司投資人,公司安全管理不到位,組織機(jī)構(gòu)不健全,作業(yè)人員安全意識淡薄,檢修人員違規(guī)作業(yè),未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,事故發(fā)生后未依法報(bào)告事故,且組織事故瞞報(bào),建議由安監(jiān)部門依法給予其上一年年收入60%的罰款。

3、劉義樹,男,金獅礦業(yè)公司法定代表人,總經(jīng)理,股份公司投資人,控股股東,公司安全管理不到位,組織機(jī)構(gòu)不健全,作業(yè)人員安全意識淡薄,檢修人員作業(yè)違規(guī),未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。事故發(fā)生后未依法報(bào)告事故,且組織事故瞞報(bào),并在事故調(diào)查處理期間擅離職守,建議由安監(jiān)部門給予其上一年年收入80%的罰款。

4、金獅礦業(yè)公司安全管理不到位,組織機(jī)構(gòu)不健全,設(shè)備檢修人員違規(guī)作業(yè),從業(yè)人員安全意識淡薄,未切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對事故負(fù)有責(zé)任,且事故發(fā)生后,該公司未依法報(bào)告事故,為了應(yīng)對市、縣兩級安監(jiān)部門調(diào)查,公司領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一相關(guān)人員口徑,偽造事故死亡人員賠償協(xié)議,出具虛假事故報(bào)告,構(gòu)成有組織地瞞報(bào)事故,建議由市安監(jiān)部門依法對該起事故及其事故瞞報(bào)給予行政罰款處罰。

五、事故防范及整改措施建議

(一)金獅礦業(yè)公司要切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)安全管理,認(rèn)真落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井有關(guān)規(guī)定,對工人下井作業(yè)要有帶班領(lǐng)導(dǎo)和安全管理人員現(xiàn)場監(jiān)督,跟班作業(yè)。

(二)加強(qiáng)礦山作業(yè)現(xiàn)場安全管理。完善安全作業(yè)規(guī)程和安全管理制度;認(rèn)真落實(shí)隱患排查報(bào)告治理制度,及時整改生產(chǎn)安全隱患。加強(qiáng)勞動組織管理,嚴(yán)格查處“違章指揮,違規(guī)作業(yè),違反勞動紀(jì)律”的違法行為。

(三)金獅礦業(yè)公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)對員工的安全教育和技能培訓(xùn),提高從業(yè)人員素質(zhì),細(xì)化安全技術(shù)措施,完善安全標(biāo)準(zhǔn),夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。

 
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